국고지원금 14조 3천억 증발? 당신의 의료비, ‘수가 협상’이 결정하는 불편한 진실

의료비의 불편한 진실, '수가 협상'이 모든 것을 결정한다

병원에서 진료를 받은 뒤 지불하는 의료비가 어떻게 결정되는지 궁금했던 적이 있는가? 우리가 내는 진료비는 단순히 병원이 임의로 책정하는 것이 아니다. 이는 복잡한 계산과 치열한 협상을 거쳐 정해지는 값이다. 특히 국민건강보험이 보장하는 항목(급여 항목)의 의료비는 ‘상대 가치 점수’와 ‘환산 지수’라는 두 가지 핵심 요소, 그리고 이를 둘러싼 팽팽한 ‘수가 협상’을 통해 최종 결정된다.

매년 진행되는 이 수가 협상은 의료 서비스의 질과 국민의 의료 접근성에 직접적인 영향을 미치지만, 그 과정과 문제점에 대해서는 잘 알려지지 않았다. 정부의 국고 지원 부족 문제부터 의료기관의 ‘저수가’ 고통, 그리고 불투명한 재정 운영까지 다양한 쟁점들이 얽혀 있다.

그렇다면 우리의 의료비는 어떤 원리로 구성되고, 그 이면에는 어떤 논의와 문제점들이 숨어 있는 것일까?

 

의료 수가 협상의 긴장감과 중요성

의료비, '점수'와 '단가'의 합산으로 구성된다

우리가 병원에서 지불하는 의료비는 크게 두 가지 핵심 요소로 구성됐다. 첫 번째는 '상대 가치 점수'이다. 이는 모든 의료 행위에 부여된 고유한 점수를 의미한다. 예를 들어, 간단한 주사부터 복잡한 수술에 이르기까지, 각 의료 행위는 그 업무량, 필요한 진료 비용, 그리고 발생 가능한 위험도 등을 종합적으로 고려하여 점수가 매겨진다. 이 점수표는 방대하며, 약 25년간 단 세 번만 개정될 정도로 한 번 정해지면 쉽게 바뀌지 않는 특성을 보였다.

두 번째 요소는 '환산 지수'다. 이는 상대 가치 점수 1점당 부여되는 '단가'라고 볼 수 있다. 마치 게임 속 점수를 실제 돈으로 바꿔주는 교환 비율과 유사하다. 이 환산 지수는 물가 상승률이나 인건비 등 제반 요소를 고려하여 매년 협상을 통해 결정되며, 병원이나 의원, 약국 등 의료기관의 유형에 따라 각기 다른 단가가 적용된다. 최종 의료비는 이 두 요소를 곱하여 산출되는데, 가령 어떤 의료 행위의 상대 가치 점수가 100점이고 환산 지수가 80원이라면 해당 의료 행위의 가격은 8,000원이 되는 식이다. 물론 실제로는 여러 가산 항목이 더해지기도 한다.

'수가 협상', 누가 언제 어떻게 진행하는가?

의료비의 핵심 요소 중 하나인 환산 지수를 결정하는 과정은 매년 5월이면 언론의 주목을 받는 '수가 협상'을 통해 이뤄진다. 이 협상에는 국민건강보험공단 이사장과 대한의사협회, 대한병원협회 등 주요 의료 공급자 단체의 대표자들이 참여한다. 건강보험공단은 보험료를 납부하는 국민을 대표하며, 의료 공급자 단체들은 의료인들의 입장을 대변한다. 하지만 이 협상 뒤에는 '재정운영위원회'라는 강력한 '숨은 손'이 존재한다. 이 위원회는 직장 및 지역 가입자 대표와 공익 대표 등으로 구성되며, 협상의 핵심인 '밴딩(banding)' 금액, 즉 해당 연도에 인상할 수 있는 전체 의료비 예산 총액을 결정한다. 모든 의료기관 유형에 걸쳐 인상될 수 있는 총액을 미리 정해놓는 셈이다. 이 총액이 결정된 후, 각 의료 공급자 단체들은 정해진 파이를 놓고 조금이라도 더 가져가기 위해 경쟁하고 협상에 임한다. 결국, 건강보험공단은 이 위원회가 정해준 범위 내에서만 협상을 진행할 수밖에 없는 구조다.

이러한 수가 협상은 국민건강보험법에 따라 매년 5월 31일까지 반드시 마무리되어야 한다. 통상 5월 초부터 사전 협상이 시작되어, 마감일에는 밤샘 협상이 이뤄지는 경우가 빈번하다. 만약 협상이 결렬되면, 해당 유형의 수가 인상률은 '건강보험정책심의위원회(건정심)'에서 최종 결정되는데, 이 과정 또한 많은 논란을 야기했다.

 

의료비 청구서를 들고 재정적 부담에 깊이 고민하는 환자

협상 결렬 시 '기울어진 운동장'… 건정심의 역할은?

수가 협상은 법적으로 직전 계약 기간 만료일이 속하는 연도 5월 31일까지 체결돼야 한다. 예를 들어, 2026년도에 적용될 환산 지수 계약은 지난 2025년 5월 31일까지 완료돼야 했다. 통상 5월 초부터 사전 협상을 시작하여 마감일 밤늦게까지 협상이 이어지는 것이 일반적이다. 그러나 안타깝게도 협상이 결렬되는 사례가 빈번하며, 특히 의원 유형은 유형별 수가 협상 제도 시행 이후 17번의 협상 중 10차례나 결렬된 바 있다.

협상이 결렬되면 해당 유형의 수가 인상률 결정권은 '건강보험정책심의위원회(건정심)'로 이관된다. 건정심은 보건복지부 차관이 위원장을 맡고 있으며, 총 25명의 위원 중 의료 공급자 대표는 8명에 불과한 실정이다. 다수결로 의결 절차를 진행하는 건정심의 구조상, 협상이 결렬된 단체의 목소리가 사실상 반영되기 어렵다는 지적이 많다. 실제로 수가 협상이 결렬될 경우, 거의 예외 없이 재정운영위원회의 권고안이 그대로 결정되는 것이 현실이어서, 건정심의 중재 기능이 사실상 유명무실하다는 비판이 끊이지 않고 있다.

현행 '수가 협상' 시스템의 고질적 문제점들

매년 치러지는 수가 협상은 의료 공급자들의 불만 섞인 목소리와 함께 마무리되는 경우가 많다. 이 배경에는 몇 가지 근본적인 문제점이 존재한다.

첫째, '재정운영위원회'의 막대한 권한과 불투명성이다. 이 위원회가 협상 총액인 '밴딩'을 결정하지만, 그 과정에 의료 공급자들의 의견이 충분히 반영되지 않고, 밴딩 금액 또한 협상 만료 시점 직전에야 공개되는 경우가 잦았다. 이로 인해 건강보험공단은 실질적인 협상 권한 없이 재정운영위원회의 대리인처럼 비춰지며, 불필요한 밤샘 협상이 되풀이된다는 지적이 나온다. 마치 상위 기관이 예산을 정해놓고, 실무 협상자들은 그 틀 안에서만 움직여야 하는 답답한 상황과 같다.

둘째, 협상 결렬 시 대안으로 작동하는 '건강보험정책심의위원회(건정심)'의 중재 기능 부족이다. 건정심은 보건복지부 차관이 위원장을 맡고 있지만, 총 25명의 위원 중 의료 공급자 대표는 소수에 불과하다. 따라서 협상이 결렬돼 건정심으로 넘어갈 경우, 의료 공급자 단체가 아무리 주장해도 다수결 원칙에 따라 가입자나 정부 측 의견이 반영된 안건이 통과되는 경우가 대부분이다. 이는 협상이 결렬된 단체에게 실질적인 구제 기회를 주지 못하고, '기울어진 운동장'에서 요식적인 절차를 거치는 것에 불과하다는 비판이 제기된다.

셋째, 의료 서비스 '원가'에도 못 미치는 저수가 문제이다. 의료는 인건비, 재료비, 임대료 등 다양한 비용이 발생하는 '상품'과 같다. 하지만 최근 수년간 의료 수가 인상률은 소비자 물가 상승률이나 최저임금 인상률에도 미치지 못하는 수준이다. 실제로 의원 유형의 지난 5년간(2020~2024년) 평균 수가 인상률은 2.4%에 불과했다. 이는 같은 기간 평균 소비자 물가 상승률(2.8%)과 평균 최저임금 인상률(3.4%)에도 미치지 못하는 수치였다. 이는 의료기관이 적절한 수익을 내기 어렵게 만들어, 의료 서비스의 질 저하나 필수 의료 붕괴 등의 문제로 이어질 수 있다는 우려를 낳는다. 마치 상품을 만드는 데 드는 비용보다 낮은 가격에 팔아야 하는 상황과 비슷하다.

넷째, 건강보험 '재정'의 한정성과 불투명한 운영이다. 정부는 관련 법령에 따라 매년 건강보험 재정에 일정 비율의 국고 지원금을 지원해야 하지만, 실제로는 법정 금액보다 적게 지원되는 경우가 많다. 언론 보도에 따르면, 2016년부터 2024년까지 9년간 실제 건강보험 국고 지원금은 법이 정한 금액보다 무려 14조 3,668억 원이 부족했던 것으로 나타났다. 또한, 최근에는 정부가 특정 의료 개혁 정책의 부작용을 메우기 위해 건강보험 재정에서 3조 원을 끌어다 썼다는 논란도 있었다. 건강보험 재정이 충분하지 않다는 이유로 수가 인상을 억제하지만, 정작 법에 명시된 정부 지원은 부족하고, 불필요한 곳에 재정이 사용되는 문제가 지적되며 의료 공급자들의 불만을 더욱 키우고 있다. 국회 예산정책처는 현재의 재정 상황이 지속될 경우, 2026년부터 건강보험 재정이 적자로 전환되고 2028년에는 안전준비금마저 고갈될 수 있다고 경고했다. 이는 의료 시스템의 파산을 의미하며, 국민의 혈세로 정부의 정책 실패를 땜질하는 것이 아니냐는 비판이 거세지고 있다.

우리의 의료비가 어떻게 구성되고 결정되는지, 그리고 그 과정에서 의료 공급자들이 주장하는 주요 문제점들을 살펴봤다. 의료비의 합리적 결정은 국민의 건강권과 직결될 뿐만 아니라, 의료 시스템의 안정적 운영을 위한 필수 조건이다. 수가 협상의 공정성 확보, 재정 운영의 투명성 제고, 그리고 안정적인 건강보험 재정 확보를 위한 근본적인 개선 없이는 이러한 논란은 매년 반복될 수밖에 없을 것이다. 향후 이 문제에 대한 정부와 의료계, 그리고 국민들의 지속적인 관심과 숙고가 필요한 시점이다.

 

쉼터꽃방

[본 기사는 다른 유튜버 분이 제작하신 유튜브 동영상을 참고·정리하여 기사화 하였습니다]

 

 

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